IRM prostatique — score par zone, volume, densité du PSA et compte rendu structuré
Antérieur en haut ; la droite du patient est à gauche de chaque coupe. Schéma — non à l’échelle.
PI-RADS v2.1 attribue à une lésion prostatique en IRM une catégorie de 1 à 5, qui traduit la probabilité de présence d’un cancer cliniquement significatif. Cette catégorie n’est pas une moyenne des séquences : une séquence domine, et laquelle dépend du siège de la lésion.
Dans la zone périphérique, c’est la Diffusion qui porte l’évaluation. Dans la zone de transition, c’est la T2. Les lésions de la zone centrale et du stroma fibromusculaire antérieur n’ont pas de table propre : on les évalue selon les critères de la zone adjacente, et le compte rendu doit le préciser.
Dans la v2.1, l’injection n’a qu’un seul rôle : un examen positif fait passer une lésion de la zone périphérique cotée 3 en Diffusion à un PI-RADS 4 global. Elle ne surclasse rien d’autre et n’intervient pas du tout dans la zone de transition, où l’équivalent est une Diffusion cotée 5 face à une T2 cotée 3.
Les descripteurs des scores 4 et 5 emploient les mêmes termes. Ce qui les sépare est une mesure : une lésion de 15 mm (1,5 cm) ou plus est cotée 5, de même qu’une lésion de toute taille présentant une extension extraprostatique certaine. Mesurez le plus grand diamètre sur la coupe axiale où la lésion est la mieux visible, le plus souvent la cartographie ADC.
Le volume est estimé par AP × transverse × craniocaudal × 0,52, l’approximation de l’ellipsoïde. La densité du PSA est le PSA sérique divisé par ce volume. Elle compte surtout à PI-RADS 3, où l’anomalie est douteuse et où la densité fait partie des éléments habituellement utilisés pour choisir entre biopsie et surveillance ; le seuil le plus répandu est 0,15 ng/mL/cc.
Toute évaluation PI-RADS v2.1 se ramène à l’une de ces deux tables. Le calculateur ci-dessus les applique, mais elles sont assez courtes pour être connues par cœur.
| Diffusion | DCE | PI-RADS |
|---|---|---|
| 1 | quel qu’il soit | 1 |
| 2 | quel qu’il soit | 2 |
| 3 | − | 3 |
| 3 | + | 4 |
| 4 | quel qu’il soit | 4 |
| 5 | quel qu’il soit | 5 |
La T2 ne figure pas du tout dans cette table. Dans la zone périphérique, elle n’intervient pas dans la catégorie, sauf si la Diffusion est non interprétable : elle porte alors l’évaluation, et le compte rendu doit en préciser la raison.
| T2 | Diffusion | PI-RADS |
|---|---|---|
| 1 | quel qu’il soit | 1 |
| 2 | ≤ 3 | 2 |
| 2 | 4 ou 5 | 3 |
| 3 | ≤ 4 | 3 |
| 3 | 5 | 4 |
| 4 | quel qu’il soit | 4 |
| 5 | quel qu’il soit | 5 |
Les deux surclassements de cette table n’ont pas le même seuil, et c’est le détail le plus souvent confondu. Une T2 cotée 2 — nodule atypique — passe à un 3 global si la Diffusion est cotée 4 ou 5. Une T2 cotée 3 ne passe à un 4 global que si la Diffusion est cotée 5. Le premier a été introduit par la v2.1 et n’existait pas dans la v2.
La version 2.1 a conservé la structure de la v2 et en a modifié les détails. La zone de transition a gagné le surclassement du nodule atypique décrit plus haut. Les critères T2 des scores 1 et 2 en zone de transition ont été réécrits autour de l’encapsulation plutôt que du seul aspect. Les recommandations d’acquisition de la Diffusion ont été précisées, ainsi que la définition d’un rehaussement dynamique positif. Le compte rendu de la zone centrale et du stroma fibromusculaire antérieur a été abordé explicitement pour la première fois. En pratique, cela se traduit surtout par une modification limitée de la cotation en zone de transition et par une définition plus claire de ce qu’est un examen techniquement satisfaisant.
Une catégorie PI-RADS exprime la probabilité d’un cancer cliniquement significatif à l’imagerie. Ce n’est ni un diagnostic, ni un grade, et elle n’intègre ni le PSA, ni l’âge, ni les antécédents familiaux, ni les biopsies antérieures. La concordance interobservateur est au mieux modérée et reste systématiquement moins bonne en zone de transition qu’en zone périphérique. La catégorie 3 en particulier présente des taux de détection très variables selon les centres — c’est précisément pourquoi c’est là que les autres éléments entrent en jeu.
Le système ne prétend pas non plus remplacer l’expérience de lecture. Il existe des données en faveur d’un calculateur structuré : une étude parue en 2021 dans European Journal of Radiology Open a montré que des radiologues non spécialisés utilisant un calculateur PI-RADS dans le navigateur lisaient les IRM prostatiques plus vite qu’avec le seul document publié, sans perte de concordance interobservateur ni d’exactitude par lésion. Ce qu’un calculateur supprime, ce sont les erreurs de calcul et de lecture de table, pas la nécessité de reconnaître ce qui est sur l’image.
Wang X, et al. Value of an online PI-RADS v2.1 score calculator for assessment of prostate MRI. Eur J Radiol Open. 2021;8:100332. · Turkbey B, et al. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1. Eur Urol. 2019;76(3):340–351.
PI-RADS demande de localiser les lésions sur une carte des secteurs : 38 secteurs prostatiques répartis entre base, partie moyenne et apex, plus les deux vésicules séminales et le sphincter urétral externe, soit 41 au total. Cette carte compte parce qu’une biopsie ciblée doit pouvoir retrouver la lésion. Nommer le secteur est plus utile à l’urologue qu’une description de son siège, et rend le compte rendu comparable à celui de l’examen suivant. Le calculateur ci-dessus permet soit de cliquer les secteurs par leur nom, soit de dessiner la lésion directement sur la carte, et reporte l’un ou l’autre dans le compte rendu.
PI-RADS v2.1 demande également de ne pas rapporter plus de quatre lésions et de désigner comme lésion index celle dont le score est le plus élevé. À catégorie égale, l’extension extraprostatique puis la taille servent habituellement à les départager.